Manchas en la Piel en Córdoba

En verano; el sol, el calor, el contacto permanente con el viento, la arena y el agua de mar o el cloro de las piletas; causan efectos negativos en la piel y hacen que envejezca más rápido, se manche, se deshidrate y se seque. Las manchas son actualmente una de las principales preocupaciones estéticas en nuestros pacientes y la principal terapia de tratamiento es protegerse del sol.

Entre la tercera y cuarta década comienzan a manifestarse desórdenes en el mecanismo de producción y distribución de melanina; el pigmento responsable de la coloración, determinando la producción de manchas antiestéticas; las cuales generalmente se asientan en rostro, cuello y manos.

El "fotoenvejecimiento" se manifiesta por deshidratación, descamación con afinamiento cutáneo; así como por la falta de elasticidad en la piel dando lugar a la formación de arrugas y cambios de coloración de la piel; con acentuación de la pigmentación.

Las alteraciones metabólicas y la herencia; diversos factores ambientales como las radiaciones solares, polución, contaminación; los malos hábitos alimenticios, el consumo de alcohol, el tabaco o el estrés; son condiciones determinantes en el deterioro cutáneo. En los meses que decae la temperatura y el sol pierde su fuerza; es la mejor temporada para iniciar su tratamiento.

Tipos de Manchas en la Piel

Un lentigo solar es una mancha (marrón o negra) que aparece en medio de la piel sana. Es una mácula pigmentada de tamaño variable, que puede multiplicarse o agrandarse. Se presentan en la cara, pecho, dorso de manos y parte superior de la espalda. Las pieles claras son las más propensas a su presentación.

Las pecas son pequeñas áreas cutáneas muy repartidas en lapiel; en la que los melanocitos son más activos y determinan una coloración más intensa que la circundante. Se manifiestan habitualmente en piel muy clara, especialmente durante la infancia y adolescencia, como consecuencia de una reacción de defensa de la piel frente a la radiación ultravioleta.

La pigmentación post-inflamatoria se desarrolla después de un proceso inflamatorio; como puede ser un acné o una quemadura, con cambios de coloración en la piel que pueden ser permanentes o pasajeros.

El melasma o cloasma es una hiperpigmentación que se observa como placas pardo-oscuras, bien delimitadas, simétricas, localizadas en la cara (generalmente en la frente, las sienes y las prominencias malares); son causadas por cambios hormonales como la menopausia, el embarazo, alteraciones tiroideas y el uso de anticonceptivos u otros medicamentos; también pueden manifestarse en mujeres y en hombres de piel oscura. La hiperpigmentación asociada a la gestación desaparece lentamente y de forma incompleta después del parto o cuando se interrumpe el uso o la producción de estrógenos.Se presenta en el labio superior, mejillas, frente o mentón.

El diagnóstico de melasma es clínico; aunque existenmétodos auxiliares que son de utilidad para determinar la profundidad del pigmento y con ello poder emitir elpronóstico del resultado terapéutico.

Los pigmentos responsables del color natural de la piel son la hemoglobina (en sus formas oxidada y reducida), los carotenoides y especialmente, la melanina. La melanina es sintetizada en los melanocitos, a través de un proceso bioquímico que es catalizado principalmente por laenzima tirosinasa.

Existen dos tipos de melanina:

• Eumelanina: principal responsable del color de la piel, de los ojos (iris) y del pelo. Su tono es marrón, tanto más intenso cuanto mayor es su producción, que está regulada genéticamente, aunque puede influirse por acción del sol (exposición a la radiación ultravioleta).
• Feomelanina: presente en los individuos de piel muy clara, a los que proporciona un tono rojizo o anaranjado al pelo. Suelen ser personas de ojos claros, con pecas.

Básicamente, las alteraciones de la pigmentación cutánea son provocadas a travésde tres mecanismos:

• Aumento o disminución de la producción de melanina por los melanocitos.
• Aumento o disminución del número de melanocitos.
• Localización anormal de la melanina o de los melanocitos, dentro de la dermis.

El aumento en el depósito de melanina se puede deber a alteraciones hormonales(enfermedad de Addison, embarazo, uso de anticonceptivos orales). La hiperpigmentacióntambién se puede producir por el depósito de hierro, en la hemocromatosis, o de plata (argiria), por trastornos del metabolismo de los pigmentos (porfiriacutánea tarda), así como en cuadros de deficiencia vitamínica de tipo B (pelagra). Existen otros fármacos que pueden producir reacciones de hiperpigmentación cutánea, además de los ya comentados estrógenos y anticonceptivos hormonales. Entre ellos podemos citar a la amiodarona, bleomicina, carotenoides, ciclofosfamida, cloroquina y otros agentes antimaláricos, fenotiazinas, minociclina, progesterona, quinidina y selenio.

Tratamientos de Manchas en la Piel

En muchos casos, las áreas afectadas por la hiperpigmentación cutánea recuperansu tono normal de forma espontánea al cabo de unas semanas o meses después de su presentacion. En general, cuanto más extensa y profunda es la zona afectada,más dificultoso y prolongado será el tratamiento.

En el tratamiento de la hiperpigmentación cutánea, la primera medida a tomar es evitar la exposición solar. Existe una considerable variación individual a la respuesta al tratamiento, aunque en general la mayoría de los pacientes responden de forma satisfactoria a algunos de los tratamientos; existen pacientes con mediana y escasa respuesta; y casos en que presentan excelente respuesta pero con alto índice de repigmentación en forma acelerada post tratamiento. No obstante, es frecuente requerir largos períodos de tiempode tratamiento e incluso la combinación de varios procedimientos, para alcanzar un éxito cosméticamente aceptable.

Los fármacos más empleados son...

• Hidroquinona. Se utiliza desde hace casi 50 añoscomo agente despigmentante que actúa inhibiendo ala tirosinasa; ha sido considerada como el estándar de tratamiento del melasmaen formulaciones tópicas. Se recomienda aplicarlapor la noche en áreas afectadas; se ha propuesto queen caso de no presentar mejoría en los primeros dos meses, sea discontinuado; sin embargo en nuestra experiencia, en algunospacientes el cambio se hace visible hasta los seismeses posteriores al inicio. Las reacciones adversas más frecuentes sonirritación leve a moderada en el área de aplicación,ardor, prurito y dermatitis de contacto alérgica: estasreacciones son más frecuentes cuandose utilizan concentraciones elevadas.El uso crónico de altas concentraciones de hidroquinonase ha relacionado con ocronosis, acromia en confeti ymilium coloide. Se puede utilizar sola o en combinacióncon otros agentes.
• Ácido azelaico. Es un agente antiproliferativo ycitotóxico selectivo contra los melanocitoshiperreactivos,inhibe la tirosinasa y las enzimas mitocondrialesoxidorreductasas. Puede ser utilizado en caso de intolerancia a hidroquinona.No provoca fotosensibilidad ni genera cambios residuales en la piel. Sus efectos son aditivos con los de la tretinoína. En este sentido, se ha sugerido que el empleo más racional de esta combinación implicaría, la utilización del ácido azelaico por las mañanas y la tretinoína por las noches.
• Ácido kójico. Inhibe a la tirosinasa al quelarel cobre necesario para la activación de la enzima. Lacombinación con ácido glicólicofunciona muy bien, como con hidroquinona.
• Corticosteroides:Se emplean preparados de baja potencia, generalmente en asociación con otros tratamientos, con el fin de reducir los efectos adversos. Concretamente, asociados a hidroquinona incrementan la eficacia y la irritación de ésta. Los corticosteroides tienen un leve efecto inhibidor de la tirosinasa.
• Tretinoina: El ácido retinoico (forma ácida de la vitamina A), aplicado en forma tópica, resulta especialmente efectivo en el tratamiento de la hiperpigmentaciónpostinflamatoria, en el lentigo asociado a fotoenvejecimiento. Actúa inhibiendo laproducción de melanina. Es algo irritante para la piel, aunque actualmente se dispone de preparaciones aceptables. Puede usarse en combinación con hidroquinona y/o corticosteroides.
• Alfa hidroxiácidos: Los más empleados son los ácidos láctico y glicólico. Se emplean fundamentalmente en hiperpigmentaciónpostinflamatoria, lentigo y melasma. Estos ácidos actúan alterando la cohesión de las células córneas, favoreciendo la descamación y la dispersión de los gránulos de melanina. Suelen requerir tratamientos muy prolongados.
• Acidotricloroacético: Empleado fundamentalmente en lentigo solar, en concentraciones muy variadas. Tiene un efecto descamante y se emplea en ocasiones asociado al ácido láctico y al ácido salicílico.No se aconseja su uso en pacientes con piel oscura, ya que puede provocar descamación muy intensa.
• Ácido traxenamico: desde hace unos años, diversos estudios médicos internacionales han demostrado la eficacia de este interesante activo para tratar las pieles hiperpigmentadas de pacientes con melasma. El AT es un fármaco procoagulanteyse ha utilizado parael tratamiento de melasma, ya que es un inhibidor dela actividad de la plasmina; con lo que consigue suefecto despigmentante.

Tratamientos con Nitrógeno Líquido

Produce resultados especialmente buenos en casos refractarios, ya que los melanocitos son especialmente sensibles al frío. Sin embargo,debe tenerse en cuenta que puede dar lugar a la pérdida permanente de color enla zona tratada.

Tratamientos Fotoluminicos

Láseres fraccionados, Q-switched, LPI y sus combinaciones; sonaltamente eficaces en tratamiento de lentigos solares y melasma; su eficacia se atribuye a la eliminación de la melanina y también de los melanocitos.

Las manchas de la piel tienen evolución crónica, con gran tendencia a recurrir tras la exposición solar. Por esto, los tratamientos son prolongados y los cuidados generales se deben realizar en forma permanente.El melasma continúa siendo un reto, por su naturaleza recurrente y resistencia terapéutica. La medicación farmacológica es el pilar; sin embargo, algunos pacientes no responden a la monoterapia, por lo que existen otras alternativas que se utilizan de manera conjunta para optimizar los resultados.Es muy importante que antes de comenzar cualquier tratamiento se consulte a un especialista de confianza ya que éste, a través de una evaluación clínica previa, determinará qué es lo que se adapta mejor a las necesidades del paciente.