Fototerápia en Córdoba

La fototerapia con UVB banda estrecha (311- 312 nanómetros) UVB NB, ofrece al paciente con patologías crónicas de la piel de difícil manejo, una opción terapéutica con excelentes resultados y mínimos efectos colaterales.

Es un tratamiento seguro en niños, mujeres embarazadas y en período de lactancia y la principal ventaja de este procedimiento es que no requiere ingerir medicamentos fotosensibilizantes previos.

Fototerapia de primera elección en:

Niños.

Jovenes.

Mujeres Embarazadas.

Período de Lactancia.

Cuadros de Reciente Comienzo.

Pacientes con Patología Oftalmológica Asociada.

Pacientes con Insuficiencia Renal.

Pacientes con Insuficiencia Hepática.

Intolerancia a Psoralenos.

Pacientes con Fotodaño Moderado-Severo.

Fototipos I y II.

Con:

Menor efecto carcinogenico que PUVA.

Menor efecto eritematogeno que UVB de Banda Ancha.

Frecuencia de Aplicación:

2 a 3 veces por semana.

Aplicaciones

Enfermedades de la piel que responden a irradiación con luz ultravioleta B de banda estrecha:

Psoriasis.

Vitiligo.

Dermatitis atópica.

Dermatitis seborreica.

Parapsoriasis.

Pitiriasis liquenoide.

Micosis fungoide.

Prúrigo.

Morfea.

Alopecia areata.

Urticaria.

Enfermedad de Darier White.

Pitiriasis rosada.

Pitiriasis rubra pilaris.

Urticaria crónica.

Urticaria pigmentosa.

Prurito.

Granuloma anular.

Mediante la utilización de fototerapia UVB banda estrecha, hemos obtenido muy buenos resultados terapéuticos, lo cual la convierte en una importante alternativa en el arsenal de tratamientos de estas enfermedades de difícil abordaje, control y mantenimiento.

Consejos durante la terapia UVB-BE

1) Antes de la sesión:

Algunas zonas de su cuerpo son especialmente sensibles a los efectos secundarios: cara, labios, axilas, mamas y cuello. Cuando no presente lesiones en estas zonas aplique un filtro solar en ellas antes de salir de casa para ir a la sesión.

Evite emplear tratamientos tópicos al menos 2 horas antes de la sesión.

Evite también jabones, lociones para después del afeitado perfumadas, colonias, perfumes o desodorantes el día que va a recibir la sesión.

2) Durante la sesión:

Los ojos deben protegerse durante toda la sesión. Debe colocarse anteojos protectores todo el tiempo que dure la misma.

En caso de ser varón debe protegerse los genitales con un calzoncillo oscuro.

3) Después de la sesión:

Evite o modere la exposición al sol.

Si su médico le ha pautado algún tratamiento complementario a la fototerapia, sígalo.

4) Durante todo el tratamiento:

Notifique al médico cualquier nuevo medicamento que vaya a comenzar a tomar.

Intente acudir a todas las sesiones programadas. En caso de no hacerlo notifíquelo para que se ajusten las dosis.

Nuestra Experiencia con Fototerapia UVB Banda Angosta en el Tratamiento de Enfermedades de la Piel

Resúmen

Mediante la utilización de fototerapia con luz ultravioleta B de banda angosta (311- 312 nanómetros) UVB NB, hemos obtenido muy buenos efectos terapéuticos, en enfermedades crónicas de la piel de difícil manejo y en periodos cortos de tratamiento.

El presente trabajo fue realizado por el grupo de profesionales de DermaMedic, con el objetivo de conocer la evolución clínica de los pacientes sometidos a tratamiento con UVB NB, determinar esquemas terapéuticos promedio para cada patología y remitir informes y registros de nuestros resultados.

Material y Métodos

Nuestro programa de trabajo fue realizado sobre la base de un estudio retrospectivo, observacional, y descriptivo de pacientes que realizaron fototerapia con UVB NB, en cabina con equipo waldmann, durante el período comprendido entre el mes de marzo de 2008 a marzo del 2011. Se incluyeron todas las historias clínicas de pacientes de 4 a 82 años de edad, de ambos sexos, embarazadas y mujeres en periodo de lactancia.

Resultados

En el transcurso de estos años hemos tratado gran cantidad de pacientes con psoriasis(33), vitíligo(57), pitiriasis liquenoide crónica(2), pitiriasis liquenoide aguda(1), parapsoriasis (3), prurigo(7), dermatitis atópica(22), alopecia areata(5), enfermedad de Darier (2), morfea(5) y micosis fungoide (2);con un total de ciento treinta y siete (137) pacientes, los cuales fueron referidos por colegas o acudieron por referencia de otros pacientes o amigos. El número de sesiones requeridas promedio para lograr mejoría dependió fundamentalmente de la patología a tratar y fue directamente proporcional a la severidad de la misma. Se administraron esquemas variables de 2 a 5 sesiones semanales, según la enfermedad y, la respuesta terapéutica promedio se observó en un mes y medio a tres meses. Es importante destacar que UVB NB ofrece una gran ventaja ya que se realiza sin ingesta previa de medicamentos fotosensibilizantes.

Una psoriasis en placa moderada a severa requiere en promedio 30 sesiones, acudiendo el paciente tres veces por semana, obteniéndose un 80 a 90% de mejoría con aclaramiento de la mayor parte del cuadro cutáneo, entrando en fase de mantenimiento una vez que se encuentra libre de lesiones.

El paciente con vitíligo acude dos veces por semana y aproximadamente a la décima sesión de fototerapia, se observan puntos de regimentación en sus manchas blancas, y si estas se ubican en la cara, la regimentación se completa entre las veinticinco a treinta sesiones o aun antes si se trata de un niño o de un vitíligo de reciente comienzo. Si se trata de un vitíligo generalizado o de larga data, el número de sesiones es mucho mayor.

En cuanto a patologías como pitiriasis liquenoide crónica, pitiriasis liquenoide aguda y parapsoriasis, la evolución es excelente, observándose gran mejoría en solo pocas sesiones. Los pacientes con dermatitis atópica y prurigo, no deben de estar en la fase aguda de su enfermedad ya que esta puede empeorar con fototerapia, sin embargo hemos observado que el prurito característico de estas patologías, disminuye en forma importante y hasta desaparece con UVB banda angosta. Con menos frecuencia hemos tratado micosis fungoide y esclerodermia localizada “morfea”, patologías que requieren bajas dosis de luz UVB NB y por consiguiente pocas sesiones para controlarlas.

En conclusión, nuestra experiencia con fototerapia UVB-NB ha sido muy exitosa para el tratamiento de patologías que son de difícil manejo y que causan gran ansiedad en los pacientes que las padecen, por lo cual estos se sienten muy agradecidos al percibir una paulatina mejoría de los síntomas, que en muchos casos han estado presentes por muchos años en sus vidas, y que solo habían podido ser parcialmente controlados por periodos variables de tiempo.

Preguntas Frecuentes

¿Qué efectos secundarios puedo tener?

La terapia UVB-BE es un tratamiento seguro si es controlado por personal experimentado. Sin embargo, como cualquier terapéutica, cabe la posibilidad de presentar efectos secundarios. Los más frecuentes son:

Enrojecimiento de la piel, sensación de prurito, quemazón y ardor. Este efecto secundario casi siempre leve ocurre con cierta frecuencia durante las primeras sesiones. Si nota estos síntomas consulte con el personal médico o antes de la próxima sesión.

Sequedad cutánea: Emplee crema hidratante abundante después de la sesión.

Como ocurre con el sol natural, un exceso de terapia UVB-BE puede favorecer e desarrollo de lesiones de fotoenvejecimiento.

Terapia PUVA

La Fototerapia PUVA es la interacción de una sustancia fotoactiva “psoraleno” y radiación ultravioleta “A”, con el objetivo de frenar la multiplicación celular; tanto de las células de la epidermis como del sistema inmunológico, en pacientes que padecen psoriasis con compromiso extenso. El medicamento (psoraleno), debe ser tomado aproximadamente 2 horas antes de la exposición de la radiación ultravioleta “A”; ya que al depositarse en la piel absorve longitudes de onda de luz, siendo el pico de acción eritematosa de 365 nm, que corresponde a la radiación UVA. El número total de sesiones a la semana y duración del tratamiento depende del tipo de piel (fototipo), de la severidad y respuesta al mismo. Habitualmente se comienza con 2-3 sesiones semanales. Los autores concuerdan en un 71% a 93% de blanqueamiento de las lesiones en 18 a 20 sesiones. Este tratamiento se puede combinar con otros tratamientos orales e incluso con UVB banda angosta. La fototerapia PUVA es un excelente recurso terapéutico en pacientes con psoriasis moderada a grave; por lo que se debe enfatizar como “tratamiento de primera elección”.

TERAPIA PUVA = “PSORALENO + UVA”

Interacciónentre la radiación ultravioleta A y un fármaco fotosensibilizante –psoraleno–, combinación que condiciona reacciones fototóxicas repetidas y controladas.

Los psoralenos pertenecen a un grupo de compuestos denominados “furocumarinas”, cuya estructura consiste en un núcleo benzo-2-pirona (cumarina), unido a un anillo de furano en las posiciones 6, 7.

El 8-metoxipsoraleno 8-MOP, (obtenido de las semillas de una planta, “AMMI MAJUS” es el más utilizado,(único comercializado en España), aunque también puede recurrirse al 5 metoxipsoraleno 5-MOP en formulación magistral.

Historia Clinica en paciente que se va a someter a Terapia PUVA:

• Fototipo cutáneo.
• Antecedentes de lesiones cutáneas malignas o premalignas.
• Factores de riesgo para lesiones cutáneas malignas o premalignas.
• Pautas previas de fototerapia y resultado.
• Historia de la dermatosis en tratamiento.
• Tratamientos inmunosupresores.
• Tratamientos actuales (interés en aquellos con potencial fototóxico o fotoalérgico: antralina, retinoides, griseofulvina, sulfonamidas, tetraciclinas, tiazidas).

Ex Físico

• Determinar la extensión y magnitud de la dermatosis que va a ser tratada.
• Descartar la presencia de lesiones cutáneas malignas o premalignas.

Solicitar

• Función hepática(no se han establecido los intervalos de monitorización, aunque se recomienda repetir en tratamientos prolongados).
• Ecografía abdominal.
• Revisión oftalmológica en pacientes con riesgo de cataratas.
• Consentimiento informado.
• Explicación y entrega de informacióncon descripción de pros y contras de la terapia.

INDICACIONES DE TERAPIA PUVA

• Psoriasis.
• Alopecia areata.
• Colagenosis perforante.
• Dermatitis actínica crónica.
• Dermatitis atópica.
• Erupción papular pruriginosa asociada a la infección por virus HIV.
• Erupción polimorfa lumínica.
• Esclerodermia.
• Eczema crónico de manos.
• Foliculitiseosinofílica.
• Granuloma anular.
• Histiocitosis de células de Langerhans.
• Linfoma cutáneo de células T.
• Liquen plano.
• Mastocitosis.
• Necrobiosislipoídica.
• Papuloeritrodermia de Ofuji.
• Papulosislinfomatoide.
• Pitiriasis liquenoide.
• Pitiriasis rubra pilaris.
• Protoporfiriaeritropoyética.
• Prurito acuagénico.
• Pustulosispalmoplantar.
• Síndrome de Schnitzler.
• Síndrome de Sneddon-Wilkinson.
• Síndrome de Wells.
• Urticaria solar.
• Urticaria pigmentosa.
• Vasculitis livedoide.

“La psoriasis es la principal indicación de la terapia PUVA y en la que mejor establecida está la actitud óptima”

Contraindicaciones:

• Trastornos mecanismos de reparación del ADN (XerodermaPigmentoso, Sd. de Bloom).
• Riesgo aumentado de neoplasias cutáneas malignas (síndrome del NevoDisplásico Familiar).
• Presencia de lesiones cutáneas premalignas.
• Cuando la exposición UVes un agravante de enfermedad subyacente.Ej. LES, albinismo,melanoma,carcinoma de células escamosas, RPL.
• Insuficiencia Hepática, Diabetes Mellitus, Porfiria, Afaquia (ausencia de cristalino).
• Obesidad (mayor posibilidad de eritema).

Recordar:

• Seguro en infectados con VIH.
• Edad: 10-12 años “límite inferior de indicación”; para minimizar RA en edad adulta.
• No existe evidencia de riesgo teratógeno, aunque en el embarazo se indica UVB NB.

Dosis Psoraleno:

• 8-MOP VO: 0,6 mg/kg (con un máximo de 60-70 mg por toma),2 hs antes de la sesión. Adulto: 1 comprimido de 10 mg /cada 20 kg de peso. En 2 dosis con 30 minutos de intervalo, 2 hs antes de la exposición.
• 8-MOP Tópico: al 1%, 2 hs antes de la exposición (en psoriasis en placas limitadas y psoriasis palmo plantar) desventajas: distribución poco uniforme, reacciones de eritema fototóxico impredecibles, zonas irregulares de hiperpigmentación,grandes zonas aplicación laboriosa, no previene la aparición de nuevas lesiones activas en zonas no tratadas).
• 8-MOP en supositorio: ante intolerancia gástrica.

Realización:

• 3 veces × semana, días alternos (nunca seguidos) “+ recomendable”.
• 2 sesiones × semana → resultados similares en cuanto a n° de sesiones y dosis acumulada = tratamiento + prolongado.

Pautas de mantenimiento:

Una vez alcanzado el objetivo del tratamiento → suspender en forma completa. No está bien establecido que la reducción progresiva de la frecuencia de sesiones prolongue el periodo de remisión, actitud que supone además asumir mayor número de sesiones y, por tanto mayor probabilidad de padecer efectos secundarios a largo plazo

Por este motivo el empleo de pautas de mantenimiento debe restringirse a pacientes con enfermedad más mórbida y rápidas recurrencias al suspender el tratamiento o limitaciones y/o contraindicaciones, para otras posibilidades terapéuticas. En cada caso la pauta de mantenimiento será la mínima que permita estar al paciente lo mejor posible, lo que no siempre significa remisión completa

Propuesta de pauta de mantenimiento:

• Dos sesiones × semana de 2 a 4 semanas.
• Una sesión × semana de 2 a 4 semanas.
• Si la respuesta persiste, se debe intentar hacer una sesión cada 2 semanas.

Número máximo de sesiones por ciclo terapéutico:

• Profilaxis de EPL: tandas de 4 a 5 semanas durante la primavera.
• Vitiligo: ciclos terapéuticos pueden ser muy prolongados, aunque no deberían superar los 18 meses.
• Dermatitis Atópica: no están establecidos los periodos óptimos de tratamiento, aunque deben prolongarse sólo lo necesario, para controlar de forma adecuada la dermatosis.

Los efectos secundarios a corto y en particular a largo plazo → principal limitación de PUVA. De la capacidad de prevenir y tratar estos efectos adversos, depende en gran medida el mantenimiento de una adecuada relación riesgo-beneficio en esta alternativa terapéutica.

Estrategias de prevención de RA:

• Registro de fármacos sensibilizantes.
• Determinar la DFM antes de iniciar el tratamiento. Si no es posible, iniciar con 0,5 J/cm.
• Control clínico semanal en fototipos claros.
• Fotoprotección después de finalizada la sesión y durante el resto del día.
• Anteojos solares toda la semana.
• Tomar 8-MOP con alimentos o leche (aumentan la absorción), en 2 tomas separadas × 30 minutos “hosp 12 de octubre”; 15 min “Consenso Esp”.
• Los tratamientos ala tarde tienen< probabilidad de intolerancia que a la mañana.
• ↓la dosis de 8-MOP a 0,4 mg/kg que, en según algunos autores, dasimilar eficacia y ↓intolerancia digestiva al 10%.
• Administrar el 8-MOP en supositorio (fórmula magistral).
• Escoger el 5-MOP:no produce náuseas no vómitos “buena alternativa”.

Signos de daño actínico: “lentigos, arrugas, queratosis actínicas” en aquellos individuos sometidos a un número significativo de sesiones de terapia PUVA. La magnitud y expresión de estos signos es variable en función del fototipo y de la exposición solar ambiental previa.

Prevención:

• Limitar a 30 el número de sesiones anuales por paciente.
• Restringir las pautas de mantenimiento a aquellos individuos en los que no existan alternativas más seguras.
• Llevar a cabo un control clínico anual en aquellos pacientes que hayan sobrepasado el número total de sesiones recomendadas.
• Protección de los genitales en los adultos.
• Empleo de cremas fotoprotectoras labiales y de anteojos con filtro para la radiación UVA.
• Empleo de fotoprotectorde aquellas áreas no afectadas por la dermatosis objeto de tratamiento, en especial aquellas sometidas a exposición solar ambiental (p. ej., cara, dorso de manos y escote).
• Fotoprotección frente a la exposición solar ambiental.

Asociaciones terapéuticas:

El empleo de emolientes y queratolíticos permite eliminar la hiperqueratosis en las placas de psoriasis e incrementar la penetración de la radiación ultravioleta en la piel. Sin embargo, aquéllos deben aplicarse después de las sesiones para evitar el riesgo de episodios de fototoxicidad o la acción fotoprotectora de algunos de ellos.La adición de corticoides tópicos potentes a las pautas de PUVA puede acelerar la respuesta, si bien no modifica el número total de sesiones, ni la dosis necesaria para alcanzar la remisión e incluso podría reducir su duración. Aun así, su empleo parece adecuado en aquellas zonas poco accesibles a la radiación ultravioleta tales como los pliegues o el cuero cabelludo. Los corticoides por vía tópica y/o sistémica se consideran adyuvantes habituales en el tratamiento de la dermatitis atópica.La adición de calcipotriola la terapia PUVA permite acelerar el aclaramiento y reducir la dosis total acumulada en el tratamiento de la psoriasis. Cuando decida combinarse la terapia PUVA con los derivados de la vitamina D, éstos deberían aplicarse después de la sesión o al menos espaciar la sesión con respecto a la administración del fármaco en 2 h para evitar interferencias entre ambos tratamientos. No existen datos concluyentes acerca de la utilidad de esta combinación en el tratamiento del vitíligo.El pre - tratamiento de la lesiones de psoriasis con gel de tazaroteno podría optimizar la respuesta terapéutica. Cuando el retinoide se introduzca ya iniciada la pauta de fototerapia, las dosis de UVA deberían ser reducidas en alrededor del 30 %, ya que el adelgazamiento del estrato córneo secundario a tazaroteno incrementa los efectos fototóxicos de la terapia PUVA. Al igual que en el caso del calcipotriol, la aplicación del fármaco debe hacerse de forma posterior y no previa a la sesión. La irritación asociada al fármaco puede ser un inconveniente.La asociación conmetotrexato permite acelerar la respuesta y disminuir la dosis acumulada. Sin embargo, puede incrementar el riesgo de fototoxicidad aguda y podría favorecer el desarrollo de carcinomas cutáneos, por lo que no debe considerarse una estrategia de primera elección.Aunque se ha probado con éxito en un estudio comparativo abierto, la combinación conciclosporina en el tratamiento de la psoriasis, debe desaconsejarse si se tiene en cuenta que ciclosporina puede potenciar el riesgo de carcinogénesis a largo plazo inherente a la terapia PUVA.Acitretin es el principio activo que >sinergismo proporciona con la terapia PUVA en la psoriasis. Debe considerarse el empleo de esta combinación en pacientes con psoriasis en placas moderada o extensa que responden de forma insatisfactoria a la fotoquimioterapia o al acitretino en monoterapia. La combinación de PUVA con acitretinpermite no sólo incrementar y acelerar de forma significativa la respuesta terapéutica, sino también reducir la dosis acumulada de UVA en hasta el 40 %. La combinación de retinoides y PUVA permite también reducir la dosis acumulada de UVA en el tratamiento del linfoma cutáneo de células T, aunque la experiencia acumulada es muy inferior a la disponible en el caso de la psoriasis. Los retinoides podrían ejercer además efectos preventivos sobre la carcinogénesis y contrarrestar el fotoenvejecimiento. El acitretin puede tanto añadirse a una pauta de terapia PUVA en curso como administrarse de forma previa al inicio de la fototerapia.La adición de fenilalanina tópica y/ooral a la terapia PUVA permitiría incrementar las expectativas de respuesta en vitíligo, aunque en un reciente meta - análisis se concluyó que no había datos para considerar como eficaz esta combinación. De forma reciente se ha propuesto la asociación de bexaroteno y PUVA en el tratamiento del linfoma cutáneo de células T sin que existan estudios controlados al respecto. La adición de interferón alfa a la terapia PUVA se considera un tratamiento seguro y eficaz en el linfoma cutáneo de células T, aunque no está claramente demostrada su ventaja con respecto a la terapia PUVA en monoterapia.

Obras Sociales

En nuestra institución, las consultas y los tratamientos de fototerapia están contemplados por las siguientes obras sociales: